Restless-Legs-Syndrom: Wann Eisen substituieren?
Im Spätsommer dieses Jahres ist die lange erwartete Neufassung der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zum Restless-Legs-Syndrom erschienen. Daraus ergeben sich auch für Apotheker Möglichkeiten, Patienten mit dem Restless-Legs-Syndrom erfolgreich pharmazeutisch zu betreuen. Besonderes Augenmerk wird auf den Eisen-Stoffwechsel gerichtet.
Die Entstehung eines RLS wird in der neuen Leitlinie als ein multifaktorielles Geschehen betrachtet, auf das genetische, sozioökonomische und Umweltfaktoren sowie diverse Komorbiditäten einwirken. Es wird davon ausgegangen, dass dem Syndrom der unruhigen Beine eine Eisen-Transport- und -Verarbeitungsstörung im ZNS zugrunde liegt.
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Bei allen RLS-Patienten sollten daher Parameter des Eisen-Stoffwechsels (Serum-Ferritin, Transferrin-Sättigung, Eisen-Spiegel und Eisen-Bindungskapazität) bestimmt werden, sowohl zum Zeitpunkt der Diagnose und bei Therapiebeginn als auch immer dann, wenn es im Verlauf zu einer Verschlechterung der Restless-Legs-Symptomatik kommt. Währen der Entstehung der Leitlinie wurde diskutiert, ab welchen Grenzwerten und in welcher Darreichungsform eine Eisen-Substitution empfohlen werden sollte.
Zwei Fallbeispiele aus der Praxis
Eisen und das Restless-Legs-Syndrom
Um das Risiko einer Eisen-Überladung zu vermeiden, wird in der neuen Leitlinie gefordert, mit der Eisen-Substitution erst zu beginnen, wenn der Serum-Ferritin-Wert < 75 µg/l beträgt bzw. die Transferrin-Sättigung < 20%. Für die orale Administration wird Eisen-II-Sulfat empfohlen. Die intravenöse Eisen-Gabe sollte bei oraler Eisen-Unverträglichkeit oder mittel- bis schwergradigem RLS mit Eisen-Carboxymaltose erfolgen. Da ein Eisen-Mangel auch eine Augmentation begünstigt, sollte während der Therapie der Eisen-Status kontrolliert und gegebenenfalls erneut eine Eisen-Substitution eingeleitet werden. In der aktuellen DAZ diskutieren ein Arzt und ein Apotheker anhand von zwei Fallbeispielen, wie wichtig Eisen als Cofaktor der Dopamin-Synthese im ZNS beim Restless-Legs-Syndrom ist.
Mimics erkennen – Augmentation verhindern
Oft besteht die Medikation bei RLS-Patienten aus fünf oder mehr verschiedenen systemisch wirkenden Arzneimittel, so dass eine Medikationsanalyse angeboten werden kann und sollte. So können gleichzeitig verordnete Substanzen erkannt werden, die als sogenannte Mimics Restless-Legs-Symptome auslösen oder verschlimmern können. Dazu zählen z. B. stark serotonerge Antidepressiva. Aber auch Interaktionen mit Nahrungsmitteln sind zu beachten: viele Wirkstoffe sollten nüchtern eingenommen werden, da sonst die Wirkung ungenügend sein kann.
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Auf keinen Fall sollten Patienten eigenmächtig die Dosis erhöhen, da die Gefahr einer Augmentation besteht, ein paradoxer Effekt der RLS-Therapie mit Levodopa und Dopamin-Agonisten. Dabei nehmen nach dem anfänglichen Ansprechen auf eine niedrige Dosis die Beschwerden zu. Bei Dosiserhöhung bessern sich die Beschwerden kurzzeitig, verschlechtern sich im Verlauf aber, sodass die Patienten eine höhere Dosis zur Symptomkontrolle benötigen. Zur Prävention einer Augmentation sollte die Dosierung eines Dopamin-Agonisten so niedrig wie möglich sein, in jedem Fall innerhalb der für das RLS zugelassenen Dosis, und nur eine dopaminerge Substanz eingesetzt werden.
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